Impiego di Scintigrafia per diagnosi differenziale


Impiego di Scintigrafia per diagnosi differenziale fra :

1)      Flogosi da Recidiva neoplastica

2)      Flogosi da Cascata immunitaria in atto

 

Si ritiene utile l'esecuzione dello studio di quadro flogistico in atto nei pazienti con:

1)      Granulociti autologhi dello stesso paziente marcati con 99mTc

2)      Anticorpi policlonali diretti verso granulociti, monociti, o linfociti

3). Interleukina 2  (uptake su linfociti)  

In tal senso è riportato qui di seguito un breve quadro sull’attuale stato dell’arte in Medicina Nucleare (M.N.) sugli studi infiammatori.

   

Quadri infiammatori

  La procedura Gold standard attuale è la marcatura in vitro di granulociti precedentemente prelevati dal paziente (Eisenberg G.1991, Fiorani P.1993, Jacobson A.F.1992, Magnuson J.E.1988, Palestro C.J. 1991, Prats E., 1994, Solanki K.K.., 1993, Welling M., 1995).

La marcatura con resa migliore è quella ottenuta con Indio 111 in Tropolone (circa 70% di resa), attualmente sostituita con Tecnezio 99m in HM-PAO (circa 20% di resa) dati i minori costi di approvvigionamento di quest’ultimo (Fiorani 1993, Prats E. 1994, Solanki K.K.. 1993, Welling M., 1995).

La necessità di dover però prelevare il sangue dal paziente e di doverlo manipolare espone al rischio di contrarre infezioni per l’operatore (soprattutto virali, come l’HIV o l’epatite C) o per successivi pazienti.

Di qui l’attuale tendenza a privilegiare sistemi alternativi di localizzazione in vivo, nell’uomo, di focolai infiammatori.

Ciò ha condotto all’impiego di anticorpi preventivamente radio-marcati possibilmente con Tecnezio 99m, poiché meno costoso dell’Indio 111 ((Block D.1990, Fishman A.J. 1990).

In entrambi i casi, l’alta attività ematica di fondo preclude la possibilità di ottenere buone immagini in sede vascolare o prossima ad essa prima di almeno 24 ore dall’inoculo endovenoso.

 

Viceversa, l’impiego di granulociti marcati consente esami diagnostici già a distanza di poche ore dall’iniezione (Eisenberg G. 1991, Fiorani 1993, Jacobson A.F.1992, Magnuson J.E.1988, Palestro C.J. 1991, Prats E., 1994, Solanki K.K.., 1993, Welling M., 1995).

 

Un’altra possibilità è rivestita dall’impiego dell’Interleukina 2 radio-marcata (Chianelli M. 1994, Signore A., 1992).  

 

Se l’attuale tendenza diagnostica è quella di avviare metodiche di riconoscimento di focolai infiammatori senza prelievo e manipolazione di granulociti, monociti, o linfociti, allo scopo di evitare il rischio di infezioni soprattutto virali per l’operatore o per i pazienti successivi, le modalità operative possono essere ricondotte a 2 soli sistemi:

1). Anticorpi policlonali diretti verso antigeni granulociti o monociti, o linfociti

2). Interleukina 2  (uptake su linfociti)  

 

Problema di fondo nella ricerca di focolai infiammatori  

 

I Granulociti marcati sono in grado di riconoscere con buona accuratezza, sensibilità e specificità un quadro infiammatorio, anche se con difficoltà di visione (Falso negativo) in caso di ridotto accumulo di sede per sequestrazione ossea (Eisenberg 1991, Fiorani 1993, Jacobson A.F.1992, Magnuson J.E.1988, Palestro C.J. 1991, Prats E., 1994, Solanki K.K.., 1993, Welling M., 1995).

Infatti, si ritiene che almeno il 30% delle osteomieliti croniche possano dare falso negativo.

 

2) Gli Anticorpi sembrerebbero dimostrare una sensibilità, una specificità e un’accuratezza diagnostica sovrapponibile a quella dei granulociti (Block D.1990, Fishman 1994).

Ma i tempi di acquisizione delle immagini devono essere rinviati di circa 24-72 ore.

Dati i lunghi tempi di attesa necessari per la clearance ematica, tale impiego è raggiunta con la marcatura di Indio 111 (emi-vita 67 hr) anziché Tecnezio 99m, (emi-vita 6 hr).

L’Indio 111 è però costoso, a differenza del Tecnezio 99m.

 

Modelli attualmente noti di Anticorpi:

NCA-95 (non specific cross-reaction antigen);

NCA-90 (non specific cross-reaction antigen): ritenuto meno valido del NCA-95, e in abbandono;

BW-250/183

IMMU-MN3;

AK 74;

CD 15 (per monociti);

 

3)      Interleukina 2-chelante-Indio 111 (o Tecnezio 99m): sarebbe ritenuto valido per processi infiammatori cronici  (Chianelli M. 1994, Signore A., 1992).

 

 

Fig. 1: Fetta (slice) di scintigrafia assiale trasversa eseguito con anticorpi radio-marcati con Iodio 123 (gamma emittente) diretti verso cellule tumorali (anziché verso granulociti, monociti o linfociti come per la scintigrafia infiammatoria, argomento specifico di questo paragrafo). Il tumore del sigma (freccia aperta) è davanti ai vasi iliaci (frecce piene) che risultano fortemente radioattivi. Gli anticorpi radioattivi sono infatti ancora presenti nel sangue.

Fig. 2 : slice scintigrafica coronale del bacino 24 ore dopo l’iniezione di anticorpi anti-CEA radio-marcati con Iodio 123 (gamma emittente). La recidiva tumorale è visibile (freccia) subito sopra la vescica (area chiara più grande).

L’attività circolante è bassa, le ossa del bacino non sono visibili.

Per entrambe le immagini, notare la scarsissima risoluzione spaziale che rende difficile un corretto referto diagnostico. D'altra parte, la bassa quantità di anticorpi presenti nel sangue e sul tumore rendono attualmente impossibili altre tecniche diagnostiche, ad esclusione forse delle metodologie di pre-targeting in Risonanza Magnetica Nucleare con Biotina2-DTPA-Gadolinio 157 (vedi cap. 14 del libro di Medicina: la terapia dei tumori con Gadolinio 159 in Risonanza Magnetica Nucleare, Dott. Giuseppe Nacci, Editrice Italo Svevo, Seconda Edizione, di prossima pubblicazione in INTERNET)

 

Fig.1.                                                             Fig.2

 

 

 

Bibliografia

 

 

Block D., Detection of inflammatory lesions with radiolabelled immunoglobulins, “Eur.J. Nucl. Med.”, 16, 303, 1990.

Chianelli M., Labelling, purification and biodistribution of Tc 99m Interleukine-2 : a new radiopharmaceutical for in vivo  detection of activated lymphocytes, “Eur. J. Nucl. Med.”, 21, 807, 1994.

Eisenberg G.; Cold sefects in In-111 labeled leukocyte imaging of  osteomyelitis in the axial skeleton, “Clin. Nucl. Med.”, 16, 103, 1991.

Fiorani P., Detection of aortic graft infection with leucocytes labelled with 99m-Technetium -hexametazine, “J.Vasc. Surg.”, 17, 87, 1993.

Fishman A.J., Localization of Fc and Fab fragments of nonspecific polyclonal IgG at focal sites of inflammation, “J.Nucl.Med.”, 31, 1199, 1990.

Hnatowich D.J.,  Detecting bacterial endocarditis with streptavidin and In-111 biotin in rats, “J. Nucl. Med.”, 36, Number 5, No.627, 1995.

Jacobson A.F., Photopenic defects in marrow-containing skeleton on Indium-111 leucocyte scintigraphy: prevalence at sites suspected of osteomyelitis and as an incidental finding, “Eur. J. Nucl.Med.”, 19, 858, 1992.

Magnuson J.E., In-111-labeled leukocyte scintigraphy in suspected ortopedic prosthesis infection: comparison with other imaging modalities, “Radiology”, 168, 235, 1988.

Palestro C.J., Radionuclide diagnosis of vertebral osteomyelitis: indium-111 leukocyte and technetium-99m-metthylene diphosphonate bone scintigraphy, “Journal of Nuclear Medicine”, Vol. 32,  pp 1861, 1991.

Prats E., Diagnosis of prosthetic vascular graft infection by technetium 99-m HMPAO- labeled leukocytes, J. Nucl. Med., 35, 1303, 1994.

Signore A., A radiopharmaceutical for imaging areas of lymphocytic infiltration: 123I-Interleukin-2. Labelling procedure and animal studies, “Nuclear Med., Commun.”, 13, 713, 1992.

Solanki K.K.., Tc 99m-Infection- a new class of radiopharmaceutical for imaging infection, “J. Nucl. Med.”, 34, 119P, 1993.

Welling M., A new 99mTc Labelling Method for Leucocytes: in vitro and in vivo Comparison with 99mTc-HMPAO, “The Quarterly Journal of Nuclear Medicine”, Vol.39, No.2, pp. 89-98, 1995.